miércoles, 20 de junio de 2012

RECOGIDA DE DATOS:


RECOGIDA DE DATOS:
Primer encuentro  con el paciente- enfermera,
Debe desarrollarse  en mutua  cooperación activa, 
El profesional  de  enfermería  deberá  obtener  datos  concretos  y completos
Especialmente  Sobre que conoce, que piensa y que siente  el  paciente
El Tiempo  es  muy importante,  por lo tanto deberá  aprovecharlo  al máximo
Objetivo de la entrevista es fomentar e intercambiar información
·         Proporcionar  privacidad.
·         Amable  y cordial
·         Informar  al paciente, quien  es  y para que  esta  ahí
·         Ofrecer  seguridad        
·         Guiar  la  entrevista
DATOS  DE  AFILIACION                                                     
Nombres y apellidos, domicilio, teléfono, ocupación, etc.
EXAMEN GENERAL     Valoración  inicial:
Aspecto general.-   cultura.  Actitud.   
                Paciente  de  sexo  …….
                Edad:    o  lo que  representa
PESO   -   TALLA
                Posición: Activa – pasiva – electiva – forzada.
Ej:  PIEL: Inspección  (palidez  - transpiración     -       Palpamos ( frialdad)
El  aspecto:  vestimenta  - cultura  - nivel  de estudio  -  estatus  socioeconómico  y  circunstancias  actuales.       Se valora  signos  vitales      -   referencia 
Estado Neurológico:
                Estado  mental:  lenguaje  -   orientación  -    memoria
                 
Técnicas de exp. física
INSPECCION.  Es la técnica más importante, es una observación  organizada de la conducta y el cuerpo  del paciente.
El  conocimiento  y la experiencia pueden volverlo  al  profesional de enfermería  muy sensible a  indicios visuales.  Es la fase en que se observa cada región particularmente.
PALPACIÓN:  Incluye  el  tacto de la región  o  parte  del  cuerpo,  observando  y anotando como  se  siente  las diversas  estructuras .
La experiencia  le  capacita al profesional de enfermería  diferencial las variaciones  normales  de las  anormales.
PERCUSIÓN
La percusión  ayuda  a establecer las condiciones que se encuentran  los  tejidos adyacentes.  Ej.  Si están llenos de aire o líquido,  o  si  son  sólidos.
Si  los son   ruidos audibles,  las  vibraciones  palpables. 
AUSCULTACIÓN
Utilización  del estetoscopio, debe ser  ajustado  para  quien  lo  utiliza.
Los auriculares  deben ser  cómodos, el tubo debe ser  de 25 a 38 cm , diafragma  y  campana  
Diafragma: selecciona  los  ruidos de tono bajo y es adecuado para escuchar  las  frecuencia  alta  Ej. Los respiratorios
Campana: tono bajo como soplos cardiacos
Valoración complementaria:   observar  lo que llama  la  atención. 
PIEL:  INSPECCION:  Color, pigmentación,  lesiones: distribución, tipo, forma, tamaño.
Ictericia, cianosis,   cicatrices,   vascularidad  superficial,  Humedad,  Edema,  Color  de las mucosas,  distribución  del  cabello    -uñas.
PALPACION:  Temperatura, Textura, Elasticidad, Turgencia de la piel
Cabeza:  Inspección:  Simetría de la cara, Configuración del cráneo, Color y distribución  del cabello  y del cuero cabelludo.   Palpación:   Examinar la textura del cabello,  Tumoraciones
Tumefacciones    o hipersensibilidad del cuero cabelludo y configuración  del cráneo
Ojos  y  visión: Equipo: Oftalmoscopio: Referencia anatómicas
Globos oculares, Hendidura palpebrales, los bordes de los párpados, Conjuntiva, Esclerótica, Pupilas, iris .   Oídos  y  audición   Equipo:  Otoscopio  Inspección:  Pabellón: tamaño, color, forma, lesiones, masas,  Conducto externo; exudado, cerumen impactado, inflamación,  masas  o  cuerpos  extraño. Membrana timpánica, color,  forma, posición, transparencia, integridad y cicatrices.     Palpación  hipersensibilidad, consistencia  del cartílago, Tumefacción. Se  estudia  en cada oído la agudeza auditiva.   Nariz  y  senos:  equipo: otoscopio,  espejo nasal.  Inspección : Buscar deformaciones, Tabique nasal (posición y perforación, Exudados, Obstrucciones  nasal y permeabilidad  de las  vías  aéreas, Color  de las mucosas,  Color  y  tumefacción de los cornetes.   Palpación   Palpar  los senos (frontal  y  maxilar. (hipersensibilidad).   Frontal: dirigir la presión manual para arriba hacia la pared del seno.  Evitar presionar  en los ojos.   Maxilar: con ambos pulgares  dirigir la presión  hacia arriba sobre el borde inferior de los huesos maxilares
Boca   equipo: lámpara  eléctrica portátil, bajalengua, guantes, gasa.   Inspección : labios: color, humedad, pigmento, masas, ulceraciones, suturas.   Dientes:  número,   disposición,  estado general.   hemorragias  por trauma.  Enfermedades gingivales y problemas generales)
Encías:  coloración, textura, exudados, tumefacción  o refracción.   Mucosa bucal: cambios de color, vesículas, úlceras, masas.  Faringe:  inflamación, exudados y masas.  lengua Inspección
Observar:  tamaño, color, grosor,  lesiones, humedad, simetría, desviaciones de la línea  media.  Fasciculaciones.  Glándulas salivales :  permeabilidad, Parótidas  -  sublinguales,  Submaxilares
Úvula:  simetría   Amígdalas : tamaño, ulceraciones, exudados  e inflamación, Olor  del  aliento
Voz:  ronquera.    Palpación ; usar  guantes   Masas y ulceraciones.  Palpar debajo de la lengua y explorar  en ambos lados  el piso de la boca.  Tomar  la  lengua  con una gasa para examinarla: inspeccionar los lados y superficie inferior de la lengua
Cuello:  estetoscopio   Inspección Simetría  muscular,  masas, tumefacciones  o pulsaciones anormales  y grado  de  movilidad.  tiroides:  pedir  al paciente que degluta para observar movimiento.  Músculos cervicales  y trapecios valorar fuerza.  Venas  yugulares  externas
Palpación:   Ganglios  cervicales y  glándulas  salivales. Tráquea.Tiroides
Percusión:
Tórax: inspección Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, Palpación: masas,  percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.  
Corazón: auscultación ruidos cardiacos  Pulmones: auscultación ruidos pulmonares  Mamas . 
Axilas   Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.
Abdomen  Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
Ombligo: aspecto:  Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias :  Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral:  Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.
Región cervical 6  -7 ,  torácica lumbar 12 .  sacra  5 .  coccígea  5
Extremidades superiores e inferiores.-  Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices .   Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.   Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.  Alineación de extremidades: Brazos, manos y dedos
Genitales:  Grado de Tañer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.
Genitales femeninos: Labios mayores;  Clítoris; Meato urinario; Labios menores;  Abertura vaginal  Zona perineal .            Genitales masculinos   Pene: color, secreciones.  Prepucio
Glande: esmegma   Meato urinario   Testículos: tamaño, consistencia.




Exploración física
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente.
La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato.
Reseña o ficha médica: Necesaria para identificar al paciente. Debe constar de los siguientes apartados:

Medicina
    Nombre y apellidos
    Sexo
    Edad
    Referencia etnica

Veterinaria:      Número de identificación del microchip o crotal:      Especie  -      Raza  -     Sexo
    Edad  -      Peso   -     Capa
    Aptitud: cárnica, lechera
    Marcas: cicatrices, amputaciones


Métodos

Primarios
Clásicamente la exploración física es percepción de los signos del paciente relacionados con un síndrome o enfermedad por los sentidos del médico. Se compone de:
             Inspección
             Auscultación
             Palpación
             Percusión

Secundarios
    Olfación
    Endoscopia
    Ecografía


Inspección general
    Actitud: apatía, coma, excitación
    Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
    Hidratación
 Constantes vitales
    Temperatura
    Pulso: fuerte, débil, filiforme
    Frecuencia cardiaca
    Frecuencia respiratoria

Examen Físico Segmentario
Cabeza:   Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
                 Forma: braquicéfalo, dodicocéfalo Perímetro craneano (en niños)
Cuero cabelludo: integridad, higiene
Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
Frente: tamaño, simetría de pliegues    -   Arco periorbitario     -    Cejas: tupidas, ralas    -   
Párpados: parpadeo, simetría
Pestañas:  
Ojos   Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
                Conjuntiva ocular y palpebral: - Esclerótica  -   Iris   -    Pupila   -   Córnea
Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
  Nariz: tamaño    Tabique nasal: posición       
  Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza
  Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición   -  Pabellón auricular
  Conducto auditivo externo: higiene, secreciones
  Boca: halitosis   -   Labios    -   Encías   -  Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
    Lengua: gusto   -      Paladar duro   -    Paladar blando
    Glándulas salivares: salivación   -    Amígdalas   -   Faringe  -       Deglución
Cuello: Movilidad    Tiroides: tamaño  -   Tráquea  
    Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
Tórax:  Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.
Corazón: auscultación ruidos cardiacos
 Pulmones: auscultación ruidos pulmonares
 Mamas:
Axilas:   Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.
 Abdomen:  Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
    Ombligo: aspecto -    olor:
Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias
 Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.
    Región cervical  -      Región torácica   -      Región lumbar  -      Región sacra
    Región coccígea
Extremidades superiores e inferiores:  Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
 Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
    Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
    Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
    Brazos, manos y dedos
    Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo
Genitales: Grado de Tañer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.
Vello pubiano
Genitales femeninos:  -   Labios mayores  -   Clítoris  -  Meato urinario  -   Labios menores  -    Abertura vaginal  - Zona perineal
  Genitales masculinos:  Pene: color, secreciones.  -   Prepucio   -  Glande: esmegma
                Meato urinario   -    Testículos: tamaño, consistencia.
Partes del examen físico
Según el aparato o sistema estudiado:
    Examen cardiaco y vascular   -        Examen pulmonar o respiratorio
    Examen del aparato digestivo   -     Examen de osteoarticular
    Examen neurológico                   -      Examen dermatológico
    Examen de nódulos linfáticos   -     Examen del aparato urinario
    Examen otorrinolaringológico   -    Examen urológico
    Examen ginecológico

martes, 19 de junio de 2012

AMIGDALITIS AGUDA

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Información, orientaciòn y Educación al usuario

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